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Was, wenn ein Familienmitglied pflegebedürftig wird?

Dominik Lange - Foto auf Unsplash

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Pflegebedürftig kann man in jedem Lebensabschnitt werden, ob man kurzfristig oder langfristig auf pflegende Hilfe durch andere angewiesen ist, ist dabei sekundär.

Pflegebedürftig ist, wer körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig ausgleichen oder bewältigen kann und deshalb der Hilfe durch Andere bedarf. (Elftes Buch des Sozialgesetzbuches – SGB XI)

Pflegebedürftigkeit wird nicht an der Schwere der Erkrankung bzw. Behinderung gemessen, sondern daran wie stark eine Person in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt ist.

In jedem Fall besteht ein rechtlicher Anspruch auf kostenlose individuelle Rechtsberatung, die man bei den Pflegekassen und den örtlichen Pflegestützpunkten einholen kann. (Die Pflegekassen erteilen Auskunft über den nächstgelegenen Pflegestützpunkt.)

Die Krankenkassen gewähren Leistungen im Falle einer Pflegebedürftigkeit bei ärztlich verordneten Hilfeleistungen, die dazu dienen, die Gesundheit wieder herzustellen oder eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Die Leistungen müssen dabei immer vom Arzt verordnet sein.

Bei Leistungen durch die Pflegeversicherung muss grundsätzlich zuerst die Pflegebedürftigkeit und deren Grad durch die Pflegekasse festgestellt werden. Die Pflegekasse prüft die Notwendigkeit und den Umfang der Leistungen und legt im Falle einer Leistung den entsprechenden Pflegegrad fest. Jede Leistung orientiert sich an dem festgelegten Pflegegrad.
Für dieses Feststellungsverfahren muss als Erstes ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht werden. Der Antrag kann formlos gestellt werden, allerdings empfiehlt sich das entsprechende Antragsformular zu nutzen, um die mögliche Erstinformation ganz nutzen zu können.

Link zum Antragsformular:

https://www.pflege-in-hessen.de/fileadmin/pflege_in_hessen/Dokumente/Antrag_auf_Leistungen_der_Pflegeversicherung.pdf

Verfahrensschritte bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit:

Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen Gutachter bwz. Gutachterin. Die Begutachtung findet an dem ständigen Aufenthaltsort der zu pflegenden Person statt, also in den Privaträumen oder dem Pflegeheim. Der Begutachtungstermin wird vorab schriftlich mitgeteilt.

Zur Vorbereitung auf den Termin empfiehlt es sich etwa zwei Wochen vorher mit dem Führen eines Pflegetagebuches zu beginnen. Es ist ein wichtiger Nachweis und Dokument für den tatsächlichen Pflegebedarf. Hier werden alle Pflege-/Hilfeleistungen und nötige Hilfsmittel bzw. Medikamente dokumentiert. Hilfe bei Arztbesuchen, besondere Erschwernisse wie hohes Körpergewicht, nächtliche Tätigkeiten gehören auch dazu. Die wichtigen Einschränkungen sollten ungeschönt aufgezeichnet werden und nichts aus falscher Scham verschwiegen werden.

Ebenso ist es zu empfehlen den behandelnden Arzt / die behandelnde Ärztin über den Feststellungstermin zu informieren. Er/Sie kann sich auf eventuelle Fragen bereits vorbereiten, alle Krankenunterlagen zusammenstellen und wichtige weitere Informationen geben.

Außerdem ist es hilfreich, wenn alle Personen, die an der Pflege beteiligt sind, an Begutachtungstermin mit anwesend sind.

Das Ergebnis der Begutachtung wird in einem Pflegegutachten vom Gutachter des MDK dokumentiert und der zuständigen Pflegekasse übermittelt. Der Antragsteller hat Anspruch, dieses Gutachten zugesandt zu bekommen.

Das Gutachten beinhaltet den Umfang des Hilfsbedarfs und eine Empfehlung zur Einstufung in einen Pflegegrad. Eventuell werden auch Maßnahmen zur Rehabilitation empfohlen.
Der Einstufungsbescheid über die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad wird dann von der Pflegeversicherung erlassen und dem Antragsteller zugesandt. Die Zustellung sollte spätestens fünf Wochen nach Antragstellung erfolgt sein.

Bei einem positivem Bescheid werden Leistungen ab dem Datum der Antragstellung Gauch rückwirkend eleistet. Deswegen empfiehlt es sich alle Belege für den entsprechenden Nachweis zu sammeln.

Sollte der Bescheid keine Zustimmung zur Pflegebedürftigkeit enthalten, besteht ein Widerspruchsrecht bei der Pflegekasse innerhalb von einem Monat. Der Widerspruch ist ausführlich zu begründen. Dabei ist die Einsichtnahme in das Gutachten des MDK und dessen Abgleich mit dem eigenen Pflegetagebuch zu empfehlen. Die Einhegung eines Widerspruchs ist kostenfrei.

Die Pflegekasse wird nach Aktenlage in Form eines Widerspruchsbescheids entscheiden. Je nach Ergebnis des Widerspruchsbescheids ist die letzte Möglichkeit, die Einstufung des Pflegegrades rechtlich überprüfen zulassen, eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Die Klage vor dem Sozialgericht ist kostenfrei. Die Klagefrist beträgt ein Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheids.